- 索 引 号:QZ04101-1200-2025-00003
- 备注/文号:泉港政综〔2025〕1号
- 发布机构:泉州市泉港区人民政府
- 公文生成日期:2025-01-03
泉港政综〔2025〕1号
泉州市泉港区人民政府关于同意泉港前黄
中储粮泉州库“8·15”一般窒息
事故调查报告的批复
区应急管理局:
你局《关于呈报泉港前黄中储粮泉州库“8·15”一般窒息事故调查报告的请示》(泉港应急〔2025〕1号)收悉,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,现批复如下:
同意事故调查组对本起事故的原因分析及性质认定。
此复。
附件:泉港前黄中储粮泉州库“8·15”一般窒息事故调查报告
泉州市泉港区人民政府
2025年1月3日
(此件主动公开)
附件
泉港前黄中储粮泉州库“8·15”
一般窒息事故调查报告
泉港区政府事故调查组
2024年12月5日
目 录
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位概况
1.中储粮泉州库
2.福建博达公司
(二)事故发生单位安全管理情况
(三)事故相关单位安全管理情况
二、人员伤亡和直接经济损失
(一)事故人员伤亡情况
(二)直接经济损失情况
三、事故发生经过和善后情况
(一)事故发生经过
(二)善后情况
四、事故现场及事故人员相关情况
(一)事故现场相关情况
(二)事故人员相关情况
五、事故原因分析
(一)直接原因分析
(二)有关因素排除
(三)间接原因分析
六、事故性质认定
附件1 泉港前黄中储粮泉州库“8·15”一般窒息事故调查报告确认情况
附件2 2024年8月15日中储粮尸检情况说明
附件3 关于陈云龙非正常死亡的情况说明
泉港前黄中储粮泉州库“8·15”
一般窒息事故调查报告
2024年8月15日10时48分许,泉港区前黄镇中央储备粮泉州直属库有限公司(以下简称“中储粮泉州库”)50号粮仓内发现一名外包员工非正常死亡。死者陈云龙(男,云南人,身份证号码:532128XXXXXXXX0396)系与中储粮泉州库签订外包服务协议的福建省博达企业管理咨询服务有限公司(以下简称“福建博达公司”)员工,从事机电服务工作。事故造成直接经济损失40.96万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规,泉港区人民政府于2024年9月4日授权成立由区应急局牵头,发改局、人社局、泉港公安分局、总工会、前黄镇人民政府和区政府常驻专家组成的事故调查组,同时邀请泉港区纪委监委派员参加,依法开展调查工作。2024年9月26日,区应急局向区政府申请延长事故调查时限60日。2024年9月30日,区政府批复同意申请。
事故调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘查、询问相关人员、查阅有关资料等方式,查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定事故性质和责任,完成事故调查工作。现将调查情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位概况
1.中储粮泉州库。中储粮泉州库是中国储备粮集团管理有限公司(央企)垂直管理的直属企业,统一社会信用代码:91350500727903892Y,成立于2001年8月1日,法定代表人卢全祥,营业期限:2001年8月1日至长期,住所地福建省泉州市泉港区前黄镇XXXXXXXX,注册资本17270.648082万元人民币。经营范围:中央储备粮的收购、储存、销售及相关业务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
2.福建博达公司。统一社会信用代码:91350000563380502C,成立于2010年10月20日,法定代表人郭丹冰,注册资本2000万元人民币,住所地福建省福州市软件园XXXXXXXX。经营范围:一般项目:社会经济咨询服务;企业管理;移动通信设备销售;销售代理;外卖递送服务;餐饮管理;物业管理;移动通信设备制造;通信设备制造;通信设备销售;电子产品销售;计算机及通讯设备租赁;通信设备修理;工程管理服务;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);单位后勤管理服务;网络技术服务;信息系统运行维护服务;劳务服务(不含劳务派遣);园区管理服务;大数据服务;停车场服务;商务代理代办服务;互联网数据服务;商业综合体管理服务;家用电器安装服务;政府采购代理服务;公共事业管理服务;医院管理;非居住房地产租赁;软件外包服务;数据处理服务;物联网应用服务;普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目);运输货物打包服务;教育咨询服务(不含涉许可审批的教育培训活动);会议及展览服务;公司礼仪服务;个人商务服务;专业保洁、清洗、消毒服务;家政服务;港口货物装卸搬运活动;国内货物运输代理;住房租赁;办公服务(标志牌、铜牌的设计、制作服务、奖杯、奖牌、奖章、锦旗的设计、制作);酒店管理;输配电及控制设备制造;电力电子元器件制造;企业形象策划;机械设备租赁;文化娱乐经纪人服务;贸易经纪;国内贸易代理;生产线管理服务;软件开发;信息系统集成服务;人力资源服务(不含职业中介活动、劳务派遣服务);特种作业人员安全技术培训。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:劳务派遣服务;职业中介活动;建筑劳务分包;施工专业作业;建设工程勘察;餐饮服务;食品经营(销售散装食品);建设工程设计;海员外派业务;测绘服务;道路货物运输(网络货运);道路货物运输(不含危险货物)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)。
(二)事故发生单位安全管理情况
中储粮泉州库设有安全生产工作领导小组,卢全祥总经理任组长,刘德权和尹晓青任副组长,邱丽珍、郭雪娇、林建辉、林虹、刘甲子为成员,林庆森为公司专职安全生产管理员,领导小组下设办公室,挂靠综合科、负责日常工作,尹晓青同志兼任办公室主任,邱丽珍同志为办公室副主任,陈伍才、王锡涛、陈惠波、林庆森为办公室成员;制定并实施了安全生产规章制度、操作规程及生产安全事故应急救援预案。2023年3月29日,泉州市发展和改革委员会颁发其安全生产标准化三级企业(粮食储存),证书编号:QGAQBLSIII 202300019,有效期至2026年3月。2024年2月29日,中储粮泉州库与福建博达公司签订《外包服务协议》(编号:2024009),有效期至2025年2月28日。
公司编制了安全生产责任制管理制度、粮情检查制度、夜间值班巡逻制度、重大储粮及安全事故报告制度、安全防盗制度、有限空间作业安全管理制度、粮库文件档案管理制度、隐患排查治理管理制度、值班管理制度、储粮仓房钥匙管理办法、有限空间安全操作规程、氮气气调储粮技术规程、储备粮出入仓工作流程等安全操作规程和安全管理制度105项。
(三)事故相关单位安全管理情况
福建博达公司设有安全生产工作领导小组,陈琳总经理任组长,杨影副总经理任副组长,郭冬、甘晓青、谢利海为成员,郭冬为业务部经理兼任公司安全部负责人,下设业务部安全组,甘晓青、谢利海兼任业务部安全组安全员。
公司编制了安全生产责任制度、安全生产应急预案、安全操作规程、档案管理制度、企业规章制度和财务管理制度6项。
二、人员伤亡和直接经济损失
(一)事故人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者陈云龙,男,住址:福建省泉州市泉港区山腰街道,身份证号码:532128XXXXXXXX0396。
(二)直接经济损失情况
此次事故造成直接经济损失肆拾点玖陆万元(善后处理费用)。
三、事故发生经过和善后情况
(一)事故发生经过
2024年8月15日8时30分,中储粮泉州库仓储管理科在安排工作过程中找不到陈云龙,9时,陈云龙亲属到中储粮泉州库找人,亲属称多次拨打陈云龙电话一直无人接听,中储粮泉州库立即组织人员查找,分别进入宿舍、仓房及库区等各个区域查找,10时48分,仓储管理科保管一组组长蒋志坚在找人时发现50号粮仓检查间外门处于开着的状态,进入检查间发现内门(检粮门)也开着,50号粮仓钥匙在内门(检粮门)旁边地上,透过内门(检粮门)发现有人倒挂在爬梯上,蒋志坚立即打电话向中储粮泉州库仓储科副科长许国川报告,许国川立即报告中储粮泉州库副总经理刘德权,随后中储粮泉州库立即启动应急预案展开救援,10时50分,救援人员开启50号粮仓仓顶电动阀门、风机等设备通风散气,10时53分,员工杨岷、廖国云、林青松等3人佩戴空气呼吸器相继进入粮仓内救援,发现陈云龙倒挂在粮仓下层平台的爬梯中间位置,身体后仰,脚朝上,脸朝下朝外,脑袋有戴安全帽,没有佩戴呼吸器,后脑接近梯子,与梯子未接触,脸呈暗紫色,救援人员将陈云龙从粮仓内抬出,放置在50号粮仓上层检查间,11时,员工林庆森、傅雄分别拨打110、120等电话求援,11时10分,120急救中心到现场确认陈云龙已无生命体征。
接报后,区应急管理局、发改局、公安分局等部门和前黄镇人民政府、前黄派出所第一时间赶赴现场进行处置,福建博达公司也赶到现场善后处置。
(二)善后情况
1.死者陈云龙于2024年8月19日上午9时30分在泉港区太白峰殡仪馆火化。
2.根据中储粮泉州库与福建博达公司签订的《外包服务协议》及福建博达公司出具的《福建省博达企业管理咨询服务有限公司关于发生外包人员突发死亡处理的意见》,福建博达公司负责善后处理。
福建博达公司与陈云龙亲属在2024年8月19日签订协议,已经支付丧葬补助金、人道主义救助等赔偿款合计人民币40.96万元。
四、事故现场及事故人员相关情况
(一)事故现场相关情况
事故发生于中储粮泉州库50号粮仓爬梯(仓内平台到粮面直梯)中间位置。50粮仓为浅圆仓,采用钢筋砼结构,配备有机械通风系统、粮情测控系统、环流熏蒸系统、氮气气调储粮系统,粮仓分为两层,上层是粮仓检查间,下层是粮仓。检查间外墙贴有气调作业必须检测、必须戴呼吸器、有限空间作业安全风险告知卡、浅圆仓安全风险告知卡等各类风险警示标志标识,粮仓检查间设有内外2个出入库门,作为人员进出粮仓专用,外门是75mm厚保温密闭门,门宽0.9米,高1.8米,用于进出粮仓检查间,门上装有一个指纹锁;内门(检粮门)是75mm厚保温密闭门,洞口长1米,宽1米,用于人员进出下层粮仓,门上装有一个机械锁。该仓于2021年11月22日开工建设,2023年4月27日完成土建项目验收,2024年4月11日完成MEC验收,仓内直径20米,高28.5米,仓内设计储粮线26.5米,实际堆放玉米高25米,储存量为6250吨。2024年4月24日该仓接收玉米入库,2024年6月16日完成入仓工作。2024年6月17日至2024年8月1日为常规保管阶段,2024年8月1日完成仓房充氮气调审批、制定仓房充氮气调方案,并开展气密性检测及安装相关的警示标志,2024年8月11日开始充氮气调作业,8月12日充氮气调作业结束,事发时仓房处于氮气气调储粮保管状态。氮气由位于该公司37号粮仓西面的制氮机生成,生成的氮气经管道输送至50号粮仓,从粮仓顶部充入粮仓,氮气浓度不足时通过手动控制方式进行补氮,当需要散气时,通过机械通风和自然通风方式进行。
(二)事故人员相关情况
死者陈云龙系福建博达公司派驻中储粮泉州库外包员工,2017年6月6日与福建博达公司签订劳动合同书,2017年6月起派驻中储粮泉州库,从事机电服务工作,日常主要职责:配合机电管理员负责设施设备的维护、维修、保养和用电管理等工作,2017年6月7日—9日完成岗前三级培训并经考核合格后上岗,持有低压电工特种作业操作证,证号:T532128XXXXXXXX03969,截至事发时,工作年限为7年2个月。工作期间多次因工作需要进粮仓,如2022年9月27日9时40左右到31号粮仓更换风机行程开关,现场保管员蒋志坚、林旭明;2022年11月30日14时38分左右到1号粮仓更换损坏风机,现场保管员蔺德江、连小红;2023年12月7日9时35分左右到33号粮仓修电缆插头,现场保管员蔺德江、肖旭莲、周荣志;2024年6月13日15时10分左右到29号、30号粮仓拆摄像头,现场保管员王炳展、林青松、杨岷、朱月红。工作期间多次参加中储粮泉州库组织的气调作业及有限空间作业等方面培训,如2019年6月5日及6月19日参加《粮油储存安全暂行规定》《粮油安全储存守则》《粮库安全生产守则》培训;2019年7月17日参加《氮气气调工作流程》《氮气气调阀门控制箱》培训;2020年3月12日参加《气调作业注意事项》培训;2023年11月1日参加《有限空间作业》专题培训;2024年3月22日参加《安全生产》(含有限空间)专题培训;2024年7月8日参加《粮食仓储企业安全生产作业指南》(含出入仓作业、熏蒸作业及有限空间作业)培训;2024年7月17日参加《有限空间作业》专题培训及考试。
五、事故原因分析
(一)直接原因分析
事故直接原因是陈云龙安全意识淡薄、个人自我防护低下,在中储粮泉州库多次安全生产教育培训情况下,仍未经审批、未佩戴呼吸器,违反安全管理制度拿走50号粮仓钥匙独自1人进入正在氮气气调的50号粮仓,导致缺氧窒息死亡。中储粮泉州库监控显示,2024年8月14日14时48分,陈云龙从中储粮泉州库办公楼大门出来,14时50分,进入工作塔电梯间,14时56分,经过48号粮仓往50号粮仓方向行走,15时2分,未经审批、未佩戴呼吸器、独自1人进入50号粮仓,8月15日上午发现时已死亡。
(二)有关因素排除
泉港公安分局调查取证,现场未发现可确定为刑事案件的证据,初步结论为符合缺氧窒息死亡的特征,建议家属进行尸体解剖检验等进一步检验以查明死因,但家属不同意进行尸体解剖检验,要求自行处理尸体,尸体于8月19日火化。
(三)间接原因分析
事故调查发现中储粮泉州库粮仓钥匙管理不当。中储粮泉州库50号粮仓钥匙实行双人双锁管理,50号粮仓检查间外门钥匙由仓储管理科保管一组组长蒋志坚管理,内门(检粮门)钥匙由仓储管理科保管二组组长蔺德江管理,蔺德江受中储粮泉州库指派去福州参加中储粮集团公司保管岗位技能竞赛培训(培训时间:2024年8月5日—9月14日),经中储粮泉州库仓储管理科同意,蔺德江将管理的粮仓钥匙暂时交由蒋志坚管理,事故发生前,蒋志坚把50号粮仓内外门钥匙放在中储粮泉州库办公楼二楼仓储管理科保管员办公室的办公桌抽屉里,办公桌抽屉没有锁好,后被死者陈云龙拿走。
六、事故性质认定
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二条规定:生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理,适用本条例。经调查认定,泉港前黄中储粮泉州库“8·15”一般窒息事故是因陈云龙安全意识淡薄、个人自我防护低下,在中储粮泉州库多次安全生产教育培训情况下,仍未经审批、未佩戴呼吸器,违反安全管理制度拿走50号粮仓钥匙独自1人进入正在氮气气调的50号粮仓而造成的亡人事故,事故发生时中储粮泉州库50号粮仓无施工任务安排,无相关作业任务和作业人员,不构成生产经营活动,故本事故属于非生产安全事故。
附件:1.泉港前黄中储粮泉州库“8·15”一般窒息事故调查报告确认情况
2.2024年8月15日中储粮尸检情况说明
3.关于陈云龙非正常死亡的情况说明
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